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      1. 無障礙版
        揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法政策解讀
        來源:本網 發布時間:2022-01-14 17:31:04 瀏覽次數:- 【字體: 分享到:

               為進一步完善多層次醫療保障體系,提高門診特定病種保障水平,減輕參保人員門診醫療費用負擔,根據《廣東省基本醫療門診特定病種管理辦法》有關規定,結合我市實際,《揭陽市醫療保險門診特定病種管理辦法》(下簡稱《辦法》),于2021年7月1日實施。

               一、定義及適用范圍

        門診特定病種(以下簡稱門特),是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病,其符合政策規定的醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。我市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人員的門特保障適用本辦法。

               二、主要內容

        揭陽市《辦法》共有5章18條。第一章是總則,包括制定依據、保障范圍、適用范圍、部門責任等4條內容。第二章是待遇保障,包括門特范圍、異地就醫、支付限額、支付范圍等4條內容。第三章是管理服務,包括定點管理、就醫備案管理、準入和有效期、外配處方、長處方等5條內容。第四章是基金監管。第五章是附則。

             三、待遇保障

        我市執行全省統一的門特范圍,將門特病種從原23種擴大至52種。門特不設起付線,符合政策規定的醫療費用,按居民醫保和職工醫保分別設定政策范圍內支付比例及年度最高支付限額,詳見下表:

        揭陽市基本醫療保險門診特定病種待遇標準及費用限額表

        序號

        疾病種類及治療方式

        統籌基金支付比例

        最高支付限額(元)

        待遇享受  有效期

        職工

        居民

        1

        慢性阻塞性肺疾病

        參照住院標準執行

        1200/月

        1000/月

        長期

        2

        高血壓病

        350/月

        300/月

        長期

        3

        冠心病

        350/月

        300/月

        長期

        4

        慢性心功能不全

        350/月

        300/月

        長期

        5

        肝硬化(失代償期)

        1200/月

        1000/月

        長期

        6

        慢性乙型肝炎

        350/月

        300/月

        2年

        7

        丙型肝炎(HCV RNA陽性)

        3000/月

        2500/月

        6個月

        8

        慢性腎功能不全(非透析治療)

        1200/月

        1000/月

        長期

        9

        腎臟移植術后抗排異治療

        5000/月

        3000/月

        2年

        10

        造血干細胞移植后抗排異治療

        5000/月

        3000/月

        2年

        11

        糖尿病

        350/月

        300/月

        長期

        12

        類風濕關節炎

        1200/月

        1000/月

        長期

        13

        惡性腫瘤(非放化療)

        350/月

        300/月

        2年

        14

        地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)

        參照住院標準執行    (不設起付線)

        長期

        15

        再生障礙性貧血

        2年

        16

        血友病

        長期

        17

        帕金森病

        350/月

        300/月

        長期

        18

        癲癇

        350/月

        300/月

        長期

        19

        腦血管疾病后遺癥

        550/月

        400/月

        長期

        20

        艾滋病

        350/月

        300/月

        長期

        21

        活動性肺結核

        550/月

        400/月

        1年

        22

        耐多藥肺結核

        1200/月

        1000/月

        2年

        23

        系統性紅斑狼瘡

        1200/月

        1000/月

        長期

        24

        心臟移植術后抗排異治療

        參照住院標準執行    (不設起付線)

        2年

        25

        肝臟移植術后抗排異治療

        2年

        26

        肺臟移植術后抗排異治療

        2年

        27

        肺動脈高壓

        5000/月

        3000/月

        長期

        28

        支氣管哮喘

        350/月

        300/月

        長期

        29

        骨髓纖維化

        參照住院標準執行   (不設起付線)

        2年

        30

        骨髓增生異常綜合癥

        2年

        31

        C型尼曼匹克病

        長期

        32

        肢端肥大癥

        2年

        33

        多發性硬化

        2年

        34

        強直性脊柱炎

        長期

        35

        銀屑病

        長期

        36

        克羅恩病

        長期

        37

        潰瘍性結腸炎

        長期

        38

        濕性年齡相關性黃斑變性

        2年

        39

        糖尿病黃斑水腫

        2年

        40

        脈絡膜新生血管

        2年

        41

        視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫

        2年

        42

        精神分裂癥

        長期

        43

        分裂情感性障礙

        長期

        44

        持久的妄想性障礙                     (偏執性精神?。?/p>

        長期

        45

        雙相(情感)障礙

        長期

        46

        癲癇所致精神障礙

        長期

        47

        精神發育遲滯伴發精神障礙

        長期

        48

        慢性腎功能不全(血透治療)

        2年

        49

        慢性腎功能不全(腹透治療)

        2年

        50

        惡性腫瘤(化療,含生物靶向藥物、內分泌治療)

        2年

        51

        惡性腫瘤(放療)

        2年

        52

        新冠肺炎出院患者

        門診康復治療

        按國家和省有關政策

        規定執行

        3個月

               四、管理服務

               資格認定。參保人申請門特待遇,應選擇具備相應門特病種服務資格的醫療機構辦理門特病種資格認定,醫療機構按照相應病種準入標準予以審核確認。既往已確診的參保人員,辦理病種資格認定的醫療機構可根據既往一年內化驗單、診斷書等予以審核確認。確認時間即為參保人門特病種待遇享受開始時間。

               備案。參保人員申請門特時,醫療機構應按照相應病種準入標準予以審核確認,并由醫療機構將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。

               費用結算。經認定備案后,參保人即可享受門特待遇,醫療費用實現“一站式”即時結算。

               異地門特參保人需進行備案。參保人選定的門特定點醫療機構為異地醫療機構的,需經醫保經辦機構進行轉外就醫備案,報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行;異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門特報銷比例按照市內住院報銷比例執行。


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